Médicament immunosuppresseur, le tacrolimus (Prograf®, Adoport®…) possède en France une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la prévention du rejet de greffon après une transplantation hépatique, rénale ou cardiaque. Il est utilisé hors AMM dans la dermatomyosite réfractaire, en particulier lorsque cette maladie auto-immune s’accompagne d’une pneumopathie interstitielle, comme précisé dans le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) publié en juillet 2016.
Au Japon, le tacrolimus a reçu l’approbation des autorités de santé dans l’indication pneumopathie interstitielle associée à la dermatomyosite sur la base des résultats d’un essai clinique multicentrique mené de 2007 à 2011 chez 25 patients âgés de plus de 16 ans. Dix-huit étaient atteints de dermatomyosite, 7 de polymyosite. Ils ont été traités par tacrolimus (taux plasmatique cible entre 5 et 10 ng/mL) et corticoïdes (0.6-1 mg/kg/jour puis décroissance progressive). Les résultats de cet essai,
qui sont parus en septembre 2019, montrent que la survie à un an atteint 88% et la survie sans
progression de la maladie, 76.4%. Le profil de sécurité s’est avéré cohérent avec les données existantes sur le tacrolimus et sur les corticoïdes
Des bénéfices nets sur la mortalité
Une seconde étude japonaise conforte l’impact positif de l’ajout du tacrolimus au traitement initial. Elle a été menée chez 29 adultes atteints de dermatomyosite avec pneumopathie interstitielle et autoanticorps anti-MDA5, lesquels sont plus souvent associés à une atteinte pulmonaire rapidement progressive. Le traitement, précoce, a comporté des corticoïdes (1 mg/kg/jour pendant un mois avant réduction progressive), du cyclophosphamide et du tacrolimus (taux plasmatique cible de 10-12 ng/mL), auxquels se sont ajoutés des plasmaphérèses si nécessaire.
Les résultats de cette étude prospective objectivent :
- une survie à 6 mois de 89% et une survie à un an de 85%, alors que la survie à six mois et à un an d’une cohorte contrôle historique (suivie entre 2001 et 2008) de 15 personnes atteintes de dermatomyosite avec pneumopathie interstitielle et autoanticorps anti-MDA5 traitées sans tacrolimus n’avait été que de 33% ;
- le groupe des 29 participants a reçu du cyclophosphamide près de 20 jours plus tôt que la cohorte historique et a bénéficié de davantage de plasmaphérèses (31% versus 7%).
- une absence de différence significative en termes de survie à 6 mois et à un an avec une autre cohorte historique de 17 patients, traités entre 2008 et 2013 par corticoïdes, cyclosporine A (qui appartient à la même famille pharmacologique que le tacrolimus) et cyclophosphamide, et sans plasmaphérèse.
Pour les auteurs, l’ensemble de ces résultats plaident en faveur d’une initiation la plus précoce possible d’un traitement immunosuppresseur combiné chez les patients atteints de dermatomyosite avec pneumopathie interstitielle positifs aux autoanticorps anti-MDA5.
À noter que l’équipe du Pr Olivier Benveniste (Myopathies inflammatoires & thérapies innovantes ciblées, Centre de recherche en myologie, Institut de Myologie) prépare un essai clinique pour comparer l’efficacité du tacrolimus à celle de l’association azathioprine – cyclophosphamide chez 76 personnes atteintes d’une autre forme de myosite (le syndrome des antisynthétases) avec pneumopathie interstitielle.
