Francesco Muntoni (Imperial College, Grande-Bretagne) a rappelé que les aspects clés d’une bonne mesure de la force sont la validité, la fiabilité, la faisabilité, la sensibilité et la significativité clinique. La fiabilité est un point fondamental : l’instrument de mesure doit être facile à administrer. Si l’on pouvait avoir des instruments pour une évaluation quotidienne, on améliorerait grandement la qualité des soins. Quant aux échelles fonctionnelles utilisées dans les maladies neuromusculaires, il en existe de nombreuses. La plus utilisée est celle du score de la fonction motrice d’Hammersmith.
Mais plutôt que de chercher parmi les échelles d’évaluation existantes la meilleure, l’idée est aujourd’hui de regarder ce qu’elles ont en commun. Toutes les échelles d’évaluation présentent en effet des différences mais aussi des similarités et il est envisageable d’en sortir la substantifique moelle des mesures fonctionnelles (« core set »). Par exemple, la croissance, la fonction cardiaque, respiratoire, la qualité de vie, la quantité de soins…
Petit à petit, un retour à la « vraie vie » est prôné : faire en sorte de réaliser des analyses de corrélation entre les mesures fonctionnelles les activités possibles dans la vraie vie. Par exemple, le nombre total de pas par jour ou semaine, des mesures d’une activité soutenue, des indices de pic d’activité. Pour cela, l’interface GPS peut être utile pour mesurer une distance parcourue ou une dépense d’énergie.
Afin de valider et développer des échelles d’évaluation fonctionnelle pour surveiller la progression de la maladie chez des enfants atteints de la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) ou d’amyotrophie spinale (SMA), le groupe de Francesco Muntoni s’est engagé dans un réseau clinique de 70 centres spécialisés à travers le Royaume-Uni. Le projet a débuté en 2003 et en 3 ans, les médecins ont collecté les données de 400 enfants DMD régulièrement suivis en ambulatoire dans 17 centres.
Le protocole pour les enfants DMD a été développé de façon spécifique afin de faciliter l’audit clinique et les essais multicentriques. Le même outil d’évaluation a été développé pour les enfants SMA non-ambulatoires (SMART-NET) et est déjà utilisé dans des essais cliniques, même s’il subit actuellement des modifications afin de prendre en compte certaines limites.

Christian Dohna-Schwake (Universität Essen, Allemagne) a décrit les méthodes d’évaluation fonctionnelle des muscles respiratoires, telles que la spirométrie est simple et très prédictive, Peak cough flow,  gaz du sang,  Polysomnographie / pulse oxymétrie.

Le principal goulet d’étranglement pour le développement de thérapie de l’amyotrophie, spinale (SMA) est la compréhension de l’expression de la régulation et de la fonction de la protéine de survie des motoneurones (SMN). Cette protéine oligomérique est constituée d’un dimère et de 2 à 8 GEMsGemins. Elle est le chef d’orchestre central du métabolisme cellulaire de l’ARN. On peut penser qu’il s’agit d’une machine enzymatique essentielle dans toutes cellules, à la fois dans le cytoplasme et dans le noyau. A l’origine de la SMA, on a ainsi des niveaux peu élevés de SMN fonctionnelles. Afin d’étudier les mécanismes moléculaires en jeu, l’équipe de Gideon Dreyfuss (University of Pennsylvania, USA) a développé une technique qui mesure in vitro la formation de snRNP et ces expériences ont révélé que les cellules SMA présentaient une capacité réduite à former snRNP. Le complexe SMN est donc une machine d’assemblage moléculaire pour les snRNP : ils ne s’assemblent pas seuls.
Plusieurs approches de ce type peuvent être envisagées comme de potentielles approches thérapeutiques. Deux semblent plus particulièrement prometteuses : le dépistage et la caractérisation de petites molécules qui augmentent la quantité de SMN dans les cellules ou l’activité du complexe SMN. Grâce à des méthodes de dépistage de petites molécules, les chercheurs ont découvert que c’est le complexe SMN qui détermine ce qui est un snRNA et le complexe SMN associé au snRNA va donner le snRNP. Ce processus qui met en jeu de nombreuses autres molécules (plCln, JBP1(PRMT5), MEP50…) est hautement régulé. Des méthodes très puissantes sont nécessaires pour déterminer tous ces mécanismes dans le détail. L’image chimique ou génétique ne suffit pas, il faut connaître l’activité biochimique.
Aujourd’hui, deux approches thérapeutiques consisteraient soit à augmenter la quantité de protéines SMN dans la cellule, à l’aide de la pharmacologie traditionnelle, en augmentant l’expression du gène (transcription, épissage, stabilité de l’ARN messager), soit à augmenter la fonction du complexe SMN ou en diminuant la sensibilité des cellules à la diminution de SMN. Les cibles sont les régulateurs du complexe SMN et les GEMsgemins. Si l’on arrive à découvrir un candidat-médicament, il faudra alors l’évaluer. Mais que faudra-t-il mesurer ? Pour Gideon Dreyfuss, le paramètre le plus important n’est pas la survie mais plutôt la qualité de vie. En conclusion, le complexe est le centre de la galaxie et la qualité de vie, la quête ultime…

La force musculaire est l’un des critères d’évaluation préféré des essais thérapeutiques mais la force n’est qu’un aspect des propriétés mécaniques du muscle.
En métrologie, la force est un concept mécanique comparé à des standards mais pour Jean-Yves Hogrel (Institut de Myologie, France), la force est plutôt un concept physiologique. L’homme n’est pas une machine. Que mesure-t-on? Une force ou un torque effet retour produit par une force à une certaine distance de l’axe de rotation.
Beaucoup de facteurs influencent la mesure de la force : techniques et technologiques, méthodologique, environnementaux et humains. Ces variables et leur nombre sont importants. Il faut contrôler le maximum de ces variables pour contrôler les différences. Une mesure objective n’est pas toujours une mesure exacte…
Ainsi de nombreuses méthodes de mesure existent, toutes présentes des avantages et des inconvénients, elles ne sont ni parfaites ni idéales et ne le seront probablement jamais. Dans tous les cas, dans le cadre d’un essai multicentrique, les procédures méthodologiques doivent être identiques, à la fois sur la force mesurée et sur les critères d’évaluation choisis.

Des échelles d’évaluation motrice existent pour les enfants atteints d’amyotrophie spinale de type 1 (SMA-1), notamment le Test of Infant Motor Performance (TIMP) ou le plus récent CHOP TOSS (Test of Strength in SMA). Mais aucune de ces échelles n’est pertinente chez les bébés. Si le CHOP TOSS était bien toléré, tout n’était pas utile ou ordonné de manière efficace.
C’est pourquoi l’équipe de Richard Finkel (The Children's Hospital of Philadelphia, USA) a mis au point une nouvelle échelle, fiable, sensible et bien tolérée, adaptée aux plus jeunes enfants atteints de maladie neuromusculaire comme la SMA mais aussi les myopathies congénitales, les dystrophies ou le botulisme infantile.
Cette échelle s’appelle CHOP INTEND pour Infant test for neuromuscular disorder. Elle provient du CHOP TOSS auquel ont été ajoutés 4 items du TIMP. Elle est constituée au total de 2 items observationnels et 14 tests provoqués concernant le cou, le torse, la force des membres distaux et proximaux, qui ont été réordonnés du moins gênant au plus stressant pour l’enfant. Ces tests durent environ 10 minutes. Chaque item possède un score allant de 0 à 4.
Une vidéo d’entraînement est désormais disponible et la validation de l’échelle est en cours.